Βιολογικές θεραπείες στην Ορθοπαιδική

Οι βιολογικές θεραπείες (orthobiologics) αποτελούν ένα από τα πιο εξελισσόμενα πεδία της σύγχρονης Ορθοπαιδικής και Αθλητιατρικής.

Πρόκειται για θεραπείες που χρησιμοποιούν βιολογικά υλικά, συχνά προερχόμενα από τον ίδιο τον ασθενή, με στόχο να επηρεάσουν το τοπικό βιολογικό περιβάλλον ενός τραυματισμένου ή εκφυλισμένου ιστού.

Ανάλογα με την εφαρμογή, ο στόχος μπορεί να είναι η μείωση του πόνου και της φλεγμονώδους δραστηριότητας, η βελτίωση της λειτουργίας και η υποστήριξη της φυσιολογικής διαδικασίας επούλωσης.

Οι βιολογικές θεραπείες δεν αποτελούν όμως μία ενιαία κατηγορία με την ίδια αποτελεσματικότητα σε όλες τις παθήσεις. Η επιστημονική τεκμηρίωση διαφέρει σημαντικά ανάλογα με το βιολογικό προϊόν, την πάθηση, την άρθρωση και τον ασθενή.

Ποιες είναι οι κυριότερες βιολογικές θεραπείες;

Στην Ορθοπαιδική συναντώνται σήμερα διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις.

PRP – Πλάσμα Πλούσιο σε Αιμοπετάλια

Το PRP (Platelet-Rich Plasma) παρασκευάζεται από το αίμα του ίδιου του ασθενούς.

Μετά από αιμοληψία, το αίμα υποβάλλεται σε ειδική επεξεργασία και φυγοκέντρηση ώστε να παραχθεί πλάσμα με αυξημένη συγκέντρωση αιμοπεταλίων.

Τα αιμοπετάλια απελευθερώνουν αυξητικούς παράγοντες και άλλα βιοδραστικά μόρια που συμμετέχουν στους μηχανισμούς επούλωσης και στη ρύθμιση της φλεγμονώδους απόκρισης.

Το PRP είναι μία από τις περισσότερο μελετημένες orthobiologic θεραπείες και χρησιμοποιείται σε επιλεγμένες παθήσεις αρθρώσεων και τενόντων.

BMAC – Συμπύκνωμα μυελού των οστών

Το BMAC (Bone Marrow Aspirate Concentrate) προέρχεται από μυελό των οστών, ο οποίος λαμβάνεται συνήθως από την περιοχή της λεκάνης και στη συνέχεια υποβάλλεται σε επεξεργασία.

Περιέχει διάφορους κυτταρικούς πληθυσμούς και βιοδραστικούς παράγοντες. Μεταξύ αυτών υπάρχει και μικρός αριθμός κυττάρων με μεσεγχυματικά χαρακτηριστικά.

Η εφαρμογή του διερευνάται σε παθήσεις του χόνδρου, της οστεοαρθρίτιδας και σε ορισμένες άλλες ορθοπαιδικές καταστάσεις.

Η επιστημονική τεκμηρίωση, ωστόσο, δεν είναι ίδια για όλες τις ενδείξεις.

Μεσεγχυματικά στρωματικά κύτταρα – MSCs

Ο όρος MSCs χρησιμοποιείται για κυτταρικούς πληθυσμούς που μπορούν να προέρχονται από διαφορετικούς ιστούς.

Στη δημόσια συζήτηση συχνά αναφέρονται ως «βλαστοκύτταρα», όμως ο όρος χρειάζεται προσοχή, καθώς διαφορετικά προϊόντα και διαφορετικές μέθοδοι επεξεργασίας δεν είναι μεταξύ τους ισοδύναμα.

Οι κυτταρικές θεραπείες αποτελούν ενεργό πεδίο έρευνας, αλλά δεν πρέπει να παρουσιάζονται ως καθιερωμένη μέθοδος «αναγέννησης» μιας κατεστραμμένης άρθρωσης.

Exosomes και extracellular vesicles

Τα exosomes και γενικότερα τα extracellular vesicles αποτελούν ένα ιδιαίτερα ενδιαφέρον ερευνητικό πεδίο.

Πρόκειται για μικροσκοπικά κυστίδια που απελευθερώνονται από κύτταρα και μπορούν να μεταφέρουν βιολογικά ενεργά μόρια.

Παρά το έντονο ερευνητικό ενδιαφέρον, οι εφαρμογές τους στην Ορθοπαιδική παραμένουν σε μεγάλο βαθμό πειραματικές και δεν πρέπει να θεωρούνται ισοδύναμες με καθιερωμένες θεραπείες όπως το PRP.

Υαλουρονικό οξύ

Οι ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος χρησιμοποιούνται εδώ και χρόνια, κυρίως στην οστεοαρθρίτιδα.

Το υαλουρονικό οξύ δεν λειτουργεί με τον ίδιο μηχανισμό με το PRP ή τα κυτταρικά προϊόντα, αλλά συχνά συζητείται μαζί με τις ενέσιμες συντηρητικές θεραπείες.

Η αποτελεσματικότητά του μπορεί να διαφέρει μεταξύ ασθενών και η ένδειξη πρέπει να εξατομικεύεται.

Γονιδιακές θεραπείες

Οι γονιδιακές θεραπείες αποτελούν ένα ακόμη πιο πρώιμο πεδίο έρευνας στην Ορθοπαιδική.

Στόχος τους είναι η τροποποίηση συγκεκριμένων βιολογικών μηχανισμών που σχετίζονται με τη φλεγμονή, την επούλωση ή την εκφύλιση των ιστών.

Προς το παρόν αποτελούν κυρίως αντικείμενο ερευνητικών και κλινικών μελετών και όχι θεραπεία ρουτίνας.

Βιολογικές θεραπείες στο γόνατο

Το γόνατο είναι μία από τις περισσότερο μελετημένες περιοχές εφαρμογής των orthobiologics.

Οστεοαρθρίτιδα γόνατος

Το PRP χρησιμοποιείται κυρίως σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια συμπτωματική οστεοαρθρίτιδα.

Σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς μπορεί να προσφέρει:

• Μείωση του πόνου
• Βελτίωση της λειτουργικότητας
• Καλύτερη ανοχή στις καθημερινές δραστηριότητες

Το αποτέλεσμα δεν είναι ίδιο σε όλους τους ασθενείς και δεν σημαίνει ότι ο κατεστραμμένος χόνδρος «ξαναδημιουργείται».

Χόνδρινες βλάβες

PRP, BMAC και κυτταρικές τεχνικές μελετώνται επίσης σε εστιακές βλάβες του αρθρικού χόνδρου, μερικές φορές σε συνδυασμό με χειρουργικές τεχνικές αποκατάστασης.

Η κατάλληλη θεραπεία εξαρτάται από το μέγεθος και τη θέση της βλάβης, την ηλικία, τη συνολική κατάσταση της άρθρωσης και το επίπεδο δραστηριότητας του ασθενούς.

Βιολογικές θεραπείες στο ισχίο

Στην οστεοαρθρίτιδα του ισχίου έχουν μελετηθεί ενδαρθρικές εγχύσεις PRP με στόχο κυρίως τη βελτίωση του πόνου και της λειτουργικότητας.

Η εφαρμογή τους αφορά περισσότερο επιλεγμένες περιπτώσεις πρώιμης ή μέτριας νόσου και δεν αντικαθιστά την αρθροπλαστική όταν υπάρχει προχωρημένη καταστροφή της άρθρωσης και σαφής χειρουργική ένδειξη.

Άσηπτη νέκρωση της μηριαίας κεφαλής

Στην άσηπτη ή αγγειακή νέκρωση (AVN) έχουν μελετηθεί τεχνικές που χρησιμοποιούν συμπύκνωμα μυελού των οστών, συνήθως στο πλαίσιο επεμβάσεων διατήρησης της μηριαίας κεφαλής.

Τα αποτελέσματα είναι ενδιαφέροντα, ιδιαίτερα σε πρώιμα στάδια, αλλά η ένδειξη εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το στάδιο της νόσου.

Βιολογικές θεραπείες στον ώμο

Στον ώμο, το PRP έχει μελετηθεί κυρίως σε:

• Τενοντοπάθειες του στροφικού πετάλου
• Μερικού πάχους ρήξεις
• Ορισμένες περιπτώσεις εκφυλιστικών βλαβών

Τα αποτελέσματα διαφέρουν ανάλογα με την πάθηση και το πρωτόκολλο εφαρμογής.

Σε πλήρεις ρήξεις του στροφικού πετάλου, μια έγχυση PRP δεν πρέπει να θεωρείται ότι μπορεί από μόνη της να αποκαταστήσει μηχανικά έναν πλήρως ραγέντα τένοντα.

Βιολογικά προϊόντα έχουν επίσης μελετηθεί ως συμπληρωματικές τεχνικές κατά τη χειρουργική αποκατάσταση, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι είναι απαραίτητα ή κατάλληλα σε κάθε περίπτωση.

Βιολογικές θεραπείες στον αγκώνα

Η έξω επικονδυλαλγία, γνωστή συχνά ως «tennis elbow», αποτελεί μία από τις συχνότερες εφαρμογές του PRP στην περιοχή του αγκώνα.

Το PRP έχει μελετηθεί κυρίως σε επίμονα συμπτώματα που δεν έχουν ανταποκριθεί επαρκώς σε ένα οργανωμένο πρόγραμμα συντηρητικής θεραπείας.

Οι κορτικοστεροειδείς εγχύσεις μπορεί να προσφέρουν βραχυπρόθεσμη ανακούφιση σε ορισμένους ασθενείς, ενώ το PRP έχει μελετηθεί περισσότερο ως επιλογή με πιθανό όφελος σε μεγαλύτερο χρονικό ορίζοντα.

Καρπός και άκρα χείρα

Στην άκρα χείρα υπάρχουν μελέτες για τη χρήση PRP σε παθήσεις όπως:

• Οστεοαρθρίτιδα της βάσης του αντίχειρα
• Ορισμένες τενοντοπάθειες

Ωστόσο, τα διαθέσιμα δεδομένα είναι σαφώς πιο περιορισμένα σε σχέση με άλλες περιοχές, όπως το γόνατο.

Για κυτταρικές θεραπείες τα στοιχεία είναι ακόμη πιο περιορισμένα.

Ποδοκνημική και πόδι

Οι βιολογικές θεραπείες έχουν μελετηθεί σε διάφορες παθήσεις του ποδιού και της ποδοκνημικής, όπως:

• Τενοντοπάθεια Αχιλλείου
• Πελματιαία απονευρωσιοπάθεια
• Οστεοαρθρίτιδα ποδοκνημικής
• Ορισμένες χόνδρινες βλάβες

Τα αποτελέσματα του PRP δεν είναι εξίσου σταθερά σε όλες αυτές τις παθήσεις. Επομένως, η χρήση του πρέπει να βασίζεται στη συγκεκριμένη διάγνωση και όχι απλώς στην παρουσία πόνου.

Βιολογικές θεραπείες στη σπονδυλική στήλη

PRP και κυτταρικές θεραπείες έχουν διερευνηθεί για καταστάσεις όπως:

• Δισκογενής πόνος
• Εκφυλιστική νόσος του μεσοσπονδύλιου δίσκου
• Πόνος από τις οπίσθιες αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης

Ωστόσο, τα δεδομένα παραμένουν περιορισμένα και οι εφαρμογές αυτές δεν έχουν το ίδιο επίπεδο τεκμηρίωσης με ορισμένες περισσότερο μελετημένες χρήσεις των orthobiologics.

Πόσο ισχυρή είναι η επιστημονική τεκμηρίωση;

Ένα σημαντικό σημείο είναι ότι ο όρος «βιολογικές θεραπείες» περιλαμβάνει πολύ διαφορετικές τεχνολογίες.

Επομένως, δεν είναι επιστημονικά σωστό να αντιμετωπίζονται όλες αυτές οι μέθοδοι σαν να είναι ισοδύναμες.

Μπορούν οι βιολογικές θεραπείες να αναγεννήσουν τον χόνδρο;

Αυτό είναι ένα από τα συχνότερα ερωτήματα των ασθενών.

Σήμερα δεν είναι σωστό να παρουσιάζεται μια έγχυση PRP ή άλλη ενέσιμη θεραπεία ως μέθοδος που «ξαναφτιάχνει» με βεβαιότητα τον κατεστραμμένο χόνδρο μιας οστεοαρθριτικής άρθρωσης.

Σε αρκετές περιπτώσεις ο ρεαλιστικός στόχος είναι:

• Η μείωση του πόνου
• Η βελτίωση της λειτουργίας
• Η καλύτερη συμμετοχή στην άσκηση και τη φυσικοθεραπεία
• Η διαχείριση των συμπτωμάτων

Η πραγματική αναγέννηση σύνθετων ιστών όπως ο αρθρικός χόνδρος αποτελεί πολύ πιο απαιτητικό βιολογικό πρόβλημα.

Ποιοι ασθενείς μπορεί να είναι κατάλληλοι;

Η επιλογή πρέπει να γίνεται εξατομικευμένα.

Ανάλογα με τη θεραπεία, μπορεί να εξετάζεται σε ασθενείς με:

• Ήπια ή μέτρια οστεοαρθρίτιδα
• Χρόνιες τενοντοπάθειες
• Εστιακές χόνδρινες βλάβες
• Ορισμένες αθλητικές κακώσεις
• Επιλεγμένες περιπτώσεις πρώιμης άσηπτης νέκρωσης

Η ηλικία από μόνη της δεν αποτελεί το μοναδικό κριτήριο.

Σημαντικό ρόλο παίζουν η ακριβής διάγνωση, το στάδιο της πάθησης, η κατάσταση της άρθρωσης, οι προηγούμενες θεραπείες και οι προσδοκίες του ασθενούς.

Πότε οι βιολογικές θεραπείες δεν είναι αρκετές;

Οι βιολογικές θεραπείες δεν μπορούν να διορθώσουν κάθε μηχανικό ή ανατομικό πρόβλημα.

Για παράδειγμα, δεν πρέπει να αναμένεται ότι μία έγχυση θα:

• Αποκαταστήσει μια πλήρη ρήξη τένοντα που απαιτεί χειρουργική αποκατάσταση
• Διορθώσει σημαντική αστάθεια μιας άρθρωσης
• Αναστρέψει σοβαρή παραμόρφωση
• Επαναφέρει πλήρως έναν κατεστραμμένο αρθρικό χόνδρο σε προχωρημένη οστεοαρθρίτιδα

Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να χρειάζεται διαφορετική θεραπευτική στρατηγική.

Είναι ασφαλείς;

Οι αυτόλογες θεραπείες, όπως το PRP, έχουν γενικά ευνοϊκό προφίλ ασφάλειας όταν εφαρμόζονται με σωστή ένδειξη και κατάλληλες συνθήκες.

Ωστόσο, καμία επεμβατική θεραπεία δεν είναι εντελώς απαλλαγμένη από κινδύνους.

Πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να περιλαμβάνουν:

• Παροδικό πόνο μετά την έγχυση
• Οίδημα
• Τοπικό ερεθισμό
• Αιμάτωμα
• Λοίμωξη, αν και σπάνια

Οι περισσότερο σύνθετες κυτταρικές ή πειραματικές θεραπείες απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή ως προς την προέλευση, την επεξεργασία και το ρυθμιστικό πλαίσιο.

Ο ρόλος του ορθοπεδικού

Η επιλογή μιας βιολογικής θεραπείας δεν πρέπει να ξεκινά από το ερώτημα «ποια ένεση να κάνω;», αλλά από το ερώτημα «ποια ακριβώς είναι η πάθησή μου;».

Ο ορθοπεδικός πρέπει πρώτα να καθορίσει:

• Την ακριβή διάγνωση
• Τη σοβαρότητα της βλάβης
• Το στάδιο της νόσου
• Τις προηγούμενες θεραπείες
• Τις λειτουργικές ανάγκες του ασθενούς
• Τι μπορεί ρεαλιστικά να προσφέρει κάθε θεραπεία

Οι βιολογικές θεραπείες είναι περισσότερο χρήσιμες όταν αποτελούν μέρος ενός ολοκληρωμένου θεραπευτικού πλάνου και όχι όταν παρουσιάζονται ως αυτόνομη «θαυματουργή» λύση.

Συμπέρασμα

Οι βιολογικές θεραπείες αποτελούν ένα σημαντικό και ταχέως εξελισσόμενο πεδίο της σύγχρονης Ορθοπαιδικής.

Το PRP διαθέτει σήμερα την ευρύτερη κλινική εμπειρία και επιστημονική μελέτη για συγκεκριμένες μυοσκελετικές παθήσεις, ενώ τεχνικές όπως το BMAC και οι κυτταρικές θεραπείες εξακολουθούν να αξιολογούνται για πολλές ενδείξεις.

Τα exosomes και οι γονιδιακές θεραπείες βρίσκονται σε ακόμη πρωιμότερο στάδιο και δεν πρέπει να παρουσιάζονται ως καθιερωμένες θεραπείες ρουτίνας.

Η σωστή επιλογή ασθενούς, η ακριβής διάγνωση και οι ρεαλιστικές προσδοκίες είναι καθοριστικές.

Ο στόχος δεν είναι να χρησιμοποιηθεί η πιο «σύγχρονη» θεραπεία, αλλά να επιλεγεί εκείνη που διαθέτει την κατάλληλη ένδειξη και την καλύτερη διαθέσιμη επιστημονική τεκμηρίωση για τον συγκεκριμένο ασθενή.

Συχνές Ερωτήσεις (FAQ)

Τι είναι οι βιολογικές θεραπείες στην Ορθοπαιδική;

Είναι θεραπείες που χρησιμοποιούν βιολογικά υλικά ή προϊόντα με στόχο να επηρεάσουν το περιβάλλον επούλωσης και να βοηθήσουν στη διαχείριση συγκεκριμένων μυοσκελετικών παθήσεων.

Τι είναι το PRP;

Το PRP είναι πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια που παρασκευάζεται από το αίμα του ίδιου του ασθενούς και χρησιμοποιείται σε επιλεγμένες παθήσεις αρθρώσεων και τενόντων.

Μπορεί το PRP να αναγεννήσει τον χόνδρο;

Δεν πρέπει να θεωρείται ότι το PRP μπορεί να αναγεννήσει με βεβαιότητα τον κατεστραμμένο χόνδρο. Σε κατάλληλους ασθενείς ο κύριος στόχος είναι συνήθως η μείωση του πόνου και η βελτίωση της λειτουργίας.

Είναι το BMAC το ίδιο με θεραπεία βλαστοκυττάρων;

Όχι ακριβώς. Το BMAC είναι συμπύκνωμα μυελού των οστών που περιέχει διαφορετικούς κυτταρικούς πληθυσμούς και βιοδραστικά συστατικά. Δεν πρέπει να ταυτίζεται απλοποιημένα με ένα καθαρό προϊόν «βλαστοκυττάρων».

Είναι τα exosomes καθιερωμένη θεραπεία;

Όχι. Αποτελούν ενδιαφέρον ερευνητικό πεδίο, αλλά οι ορθοπαιδικές εφαρμογές τους δεν διαθέτουν ακόμη το επίπεδο κλινικής τεκμηρίωσης που απαιτείται για να θεωρούνται καθιερωμένη θεραπεία ρουτίνας.

Πόσο διαρκεί το αποτέλεσμα του PRP;

Η διάρκεια της βελτίωσης διαφέρει σημαντικά μεταξύ ασθενών και παθήσεων. Σε ορισμένες εφαρμογές μπορεί να διαρκέσει αρκετούς μήνες, χωρίς να μπορεί να προβλεφθεί με ακρίβεια για κάθε ασθενή.

Είναι οι βιολογικές θεραπείες ασφαλείς;

Οι αυτόλογες θεραπείες όπως το PRP έχουν γενικά καλό προφίλ ασφάλειας όταν εφαρμόζονται σωστά. Όπως κάθε επεμβατική πράξη, όμως, έχουν πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες και χρειάζονται σωστή ιατρική ένδειξη.

Μπορούν οι βιολογικές θεραπείες να αποφύγουν ένα χειρουργείο;

Σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να βοηθήσουν στη διαχείριση των συμπτωμάτων και να αποτελέσουν μέρος της συντηρητικής θεραπείας. Δεν μπορούν όμως να αντικαταστήσουν ένα χειρουργείο όταν υπάρχει σαφής μηχανική ή ανατομική ένδειξη για επέμβαση.

Είναι οι βιολογικές θεραπείες κατάλληλες για όλους;

Όχι. Η επιλογή εξαρτάται από τη διάγνωση, το στάδιο της πάθησης, τη γενική κατάσταση του ασθενούς και την επιστημονική τεκμηρίωση της συγκεκριμένης εφαρμογής.